－鹿児島の一人親方労災保険はおまかせ下さい!!－

お申込み

補償対象となる方は「建設業のお仕事を、請負契約でしている一人親方様」です。
以下の詳細をご確認の上、お申し込みください。

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お名前	例）山田　太郎
フリガナ	例）ヤマダ　タロウ
会社名・屋号	※会社名・屋号等ある場合はご記入ください。例）ヤマダ商会
生年月日	西暦年月日例）1990年1月1日
性別	男性女性
郵便番号	※加入されるご本人様の現住所をご記入ください。 - 例）103-0001
住所	例）鹿児島市新屋敷町16-205　公社ビル4F 番地、建物名、部屋番号等までご記入下さい。
電話番号	例）0120-123-456
ＦＡＸ番号	例）099-123-4567
携帯番号	例）090-1234-5678
メールアドレス	例）hitorioyakata@gmail.com（半角英数字でご記入下さい）
職種	主な職種をチェックしてください。土木工事建築工事大工工事左官工事屋根工事外壁工事防水工事（※１）塗装工事（※１）鍛冶工事（※１）とび工事型枠コンクリート工事内装仕上工事建具工事ガラス工事板金工事鉄筋工事電気工事通信工事配管工事空調設備工事住宅設備工事機械器具設置工事造園工事（※２）レンガ・タイル・ブロック工事解体工事現場管理（※３）その他職種 ※1）防水工事、塗装工事、鍛冶工事の場合、「特定業務に該当する可能性が高い職種について」をご確認ください。 ※2）造園工事の場合、「造園工事の補償範囲について」をご確認ください。 ※3）現場管理の場合、「現場管理の補償範囲について」をご確認ください。
特定業務について特定業務に従事した期間がある場合は、特別加入にあたって健康診断が必要となる場合があります。特定業務の詳細はこちらをご覧下さい。健康診断が必要な場合はこのお申込みを受信後に詳細をお知らせいたします。健康診断の結果によっては、加入が認められない場合がございます。該当がない場合は「いいえ」をご選択ください。(健康診断は不要です)
特定業務　粉塵	はいいいえ粉じん作業を行う業務に３年以上従事していた方は「はい」。そうでない方は「いいえ」を選択して下さい。
特定業務　振動	はいいいえ振動工具使用の業務に１年以上従事していた方は「はい」。そうでない方は「いいえ」を選択して下さい。
特定業務　鉛	はいいいえ鉛業務に６ヶ月以上従事していた方は「はい」。そうでない方は「いいえ」を選択して下さい。
特定業務　有機溶剤	はいいいえ有機溶剤業務に６ヶ月以上従事していた方は「はい」。そうでない方は「いいえ」を選択して下さい。
除染作業	はいいいえ業務に除染作業が含まれる方は「はい」。そうでない方は「いいえ」を選択して下さい。
給付基礎日額	※給付基礎日額を元に保険料や保険給付の額が算出されますので慎重に選択してください。 ※給付基礎日額の変更は保険の更新時のみとなります。
加入希望日	準備が整い次第加入希望加入日指定 ※加入日を指定する場合、本日から7日目以降の日付を入力してください。 ※ご加入日はご入金確認後1～2営業日後になります。 ※ご入金予定日を考慮の上、日付を選択してください。
支払い手段	銀行振込持参払いコンビニ払い【振込票】お支払い手段の詳細はこちらをご覧ください。
費用の案内方法	メールＦＡＸ郵送 ※ご希望の案内方法をお選びください。コンビニ払い【払込票】の場合は「郵送」のみのご案内となります。
身分証の送付	身分証画像を貼付後で送付（FAXまたは郵送） ※費用のご案内は身分証明書の確認後となります。予めご了承ください。顔写真付きの身分証明書1点（運転免許証、パスポート等）または、顔写真のない身分証明書2点（保険証、住民票等） ※外国籍の方は在留カード、または特別永住者証明書（「在留資格」「就労制限の有無」によってはご加入いただけない場合があります） ※画像に不備がある場合、再提出が必要になります。送信前にご確認をお願い致します。不備例・ぼやけている・身分証の一部が欠けている。・光の反射によって見えない箇所がある。・有効期限が切れている。 ※身分証の写しは、確認後、当組合で破棄します。必要な身分証についての詳細はこちらでご確認ください。アップロードできるファイルのサイズ上限は全ファイルの合計で5メガ以内になります。スマホで身分証を撮影して貼付する方法 1.「ファイルを選択」をタップ 2.「カメラ」をタップ 3.身分証を撮影 4.「ファイルを選択」の右にファイル名が表示されれば完了 ※機種によって操作方法が異なる場合があります。 ※一部の機種ではカメラが起動しない場合があります。その場合は事前に身分証を撮影してから画像を選択して貼付してください。 ※アップロードできるファイルのサイズ上限は全ファイルの合計で5メガ以内になります。
ご要望、備考	※ご要望、備考等あれば、ご記入ください。

メール・FAXでご返信ご希望の方には、2営業日以内に費用のご案内を返信いたします。
郵送ご希望の方には、2～3営業日で費用のご案内がご入力の住所に届きます。
3営業日を過ぎても返信が無い場合、お手数ですが電話にてその旨をお伝えください。